Vorsatz , Verbrechen und Vergehen

Hat sich ein Versicherter eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihm begangenen Verbrechen oder vorsätzliches Vergehen zugezogen, hat die Krankenkasse die Möglichkeit das Krankengeld vollständig oder teilweise zu versagen. Auch die Rückforderung bereits gezahlten Krankengeldes ist durchaus zulässig (vgl. § 52 Abs. 1 SGB V).
Kommt die Krankenkasse zu dem Ergebnis, dass die o.g. Voraussetzungen vorliegen, so muss sie zu erst dem Versicherten erklären, dass eine Einstellung, Kürzung oder Rückforderung in Betracht gezogen wird.

Bevor die Kasse eine Entscheidung dahingehend vollzieht, muss sie zuerst den Beweis antreten, dass sich die Krankheit der Versicherte vorsätzlich zugezogen hat oder er ein Verbrechen bzw. vorsätzliches Vergehen begangen hat. Hierzu eignen sich aussagen von Zeugen, Unterlagen der Staatsanwaltschaft, polizeiliche Ermittlungen u.s.w. Fehlt dieser Beweis, geht dies regelmäßig immer zu Lasten der Krankenkasse.
Bei der Entscheidung ob das Krankengeld eingestellt, gekürzt oder zurückgefordert wird, muss die Krankenkasse, nach Auffassung eines Urteils des Bundessozialgerichts vom 14.01.1987, Az. 8 RK 35/85,  die tatsächlichen Verhältnisse der zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel des Versicherten beachten. Dahingehend haben sich die früheren Spitzenverbände der Krankenkasse darauf verständigt, dass das Krankengeld oberhalb der Pfändungsfreigrenzen versagt bzw. zurückgefordert werden kann.

Mit Urteil vom 24.02.2010, Az. S 4 KR 38/08, hatte das Sozialgericht Dessau entschieden, dass eine anteilige Krankengeldrückforderung rechtens ist, wenn vorsätzlich gegen die Straßenverkehrsordnung verstoßen hat. In dem streitgegenständlichen Fall ging es um einen Mann der voll betrunken und unter Drogen stehend mit seinem Auto verunglückte und sich dabei schwer verletzte. Die Richter gaben der Kasse Recht, die das Krankengeld zu 20 v. H. vom Versicherten zurückforderten.

Kein Anspruch bei Schönheitsoperationen

Ist eine Krankheit Folge einer nicht medizinisch indizierten Maßnahme, so hat die Krankenkasse das Krankengeld ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern (vgl. § 52 Abs. 2 SGB V). Diese Vorschrift gibt es seit dem 01.04.2007 und bezieht sich insbesondere auf ästhetische Operationen, Entfernung einer Tätowierung oder Piercing.
In diesen Fällen hat die Kasse das Recht, das Krankengeld ganz oder teilweise zu versagen oder auch zurückzufordern. Eine Ermessenentscheidung hat die Kasse lediglich in der Form auszuüben, in welcher Höhe das Krankengeld zurückgefordert oder eingestellt wird. Auch hier sind die Pfändungsfreigrenzen zu beachten.

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