Krankengeld nur bei bescheinigter Arbeitsunfähigkeit
Besteht in der der Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit eine Lücke hat man grundsätzlich keinen durchgehenden Anspruch auf Krankengeld.
Hier eine Zusammenfassung der Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 13.02.2013, L 9 KR 259/10:
Wenn jemand Krankengeld erhält, so wird dieses immer für gewisse Abschnitte bezahlt. Bei den einzelnen Zahlungen wird für jeden Abschnitt das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen jeweils gesondert und neu geprüft. Grund zur erneuten Prüfung der weiteren rechtlichen Voraussetzungen besteht für die Krankenkasse aber nur dann, wenn nach einer Krankengeldzahlung erneut eine weitere ärztliche Bescheinigung vorgelegt wird, was natürlich auch zur Folge hat, dass hier jeweils auch über das, unter Umständen vorläufige, Ende der Krankengeld-Bezugszeit entschieden wird. Der Krankengeldanspruch endet grundsätzlich automatisch mit Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes, wenn vom Versicherten keine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung beigebracht wird. Ein gesonderter Bescheid über das Ende der Krankengeldzahlung bzw. ein Entziehungsbescheid hat nicht zu erfolgen
Zur Sachlage
Klägerin war eine freischaffende Fotografin die bei ihrer Krankenkasse mit einem Krankengeld-Wahltarif (§ 53 Abs. 6 SGB V) versichert war. Diesen Wahltarif hatte sie mit Wirkung zum 01.01.2009 beantragt. Sie war nun in der Zeit vom 20.09.2008 bis einschließlich 19.03.2010 arbeitsunfähig und hatte, mit Ausnahme des 18.08.2009 und des 03.11.2009, alle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei ihrer Krankenkasse eingereicht. Die Klägerin beantragte die Zahlung des Krankengeldes ab 01.01.2009 aufgrund ihres Wahltarifes, wegen der seit 20.09.2008 durchgehend bestehenden Arbeitsunfähigkeit, was die Kasse aber ablehnte. Die Krankenkasse begründete ihre Ablehnung damit, dass ein Anspruch auf Krankengeld nach dem Wahltarif nur dann bestünde, wenn die Arbeitsunfähigkeit nach Beginn des Wahltarifes eingetreten wäre. Das war im vorliegenden Fall nicht gegeben, da die laufende Arbeitsunfähigkeit ja bereits vor dem 01.01.2009 begonnen habe. Der durch die Versicherte erhobene Widerspruch und die darauf folgende Klage verliefen negativ.
Das Sozialgericht gab der Kasse recht, da es für das Entstehen eines Krankengeldanspruches den Umfang des Krankenversicherungsschutzes im Augenblick des Versicherungsfalles, also hier den Beginn der Arbeitsunfähigkeit, als Voraussetzung ansah. Im Fall der Klägerin hatte die durchgehende Arbeitsunfähigkeit bereits am 20.09.2008 begonnen und zu diesem Zeitpunkt hatte eine Versicherung mit Krankengeldanspruch (Wahltarif) noch nicht bestanden. Gegen dieses Urteil reichte die Klägerin Berufung ein.
Zur Entscheidung
Versicherte haben einen Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Krankheit sie arbeitsunfähig mache (§ 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Durch das LSG Berlin-Brandenburg wurde deshalb der Versicherten für die Zeit vom 03.02.2009 bis 17.08.2009, vom 09.09.2009 bis 02.11.2009 und vom 25.11.2009 bis 19.03.2010 ein Anspruch auf Krankengeld zugesprochen. Das Gericht hielt es für nachgewiesen, dass die Klägerin für den gesamten umstrittenen Zeitraum, außer für den 18.08. und den 03.11.2009, arbeitsunfähig gewesen war. Das Gericht führte aus, dass die beklagte Krankenkasse nicht verlangen könne, dass das bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 20.09.2008 bestehende Versicherungsverhältnis und der sich aus diesem ergebende (damals nicht bestehende) Beurteilungsmaßstab gleichbleibend auch für Arbeitsunfähigkeitszeiten über den 01.01.2009 hinaus weiterhin rechtliche Gültigkeit haben muss. Dass die zugrunde liegende Arbeitsunfähigkeit bereits seit September 2008 bescheinigt wurde, ändert nichts daran, dass der Wahltarif erst ab 01.01.2009 wirksam wurde und ab diesem Tag ein Krankengeldanspruch begründet wurde. Weil der Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich immer die vorherige ärztliche Feststellung voraussetzt, sind bei der abschnittsweisen Krankengeldgewährung nach jedem Bewilligungsabschnitt die rechtlichen Voraussetzungen für den Anspruch auf Krankengeld erneut zu prüfen. Die AU-Richtlinien legen hier die Bestimmungen für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit genau fest. Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für Bezieher von Krankengeld soll demnach auf der dafür vorgesehenen „Bescheinigung für die Krankengeldzahlung“ normalerweise nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Längere Zeiträume können aber bescheinigt werden, wenn der Grund der Erkrankung oder ein besonderer Krankheitsverlauf dies offensichtlich rechtfertigen. In der laufenden Praxis ergibt sich deshalb daraus, dass das Krankengeld jeweils auf der Grundlage der durch den Vertragsarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch die Kasse abschnittsweise ausgezahlt wird. Das Bundessozialgericht sieht hier einen entsprechenden Verwaltungsakt der Krankenkasse über die zeitliche befristete Bewilligung von Krankengeld, da hier regelmäßig eine Entscheidung der Krankenkasse über den Krankengeldanspruch des Versicherten für die laufende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Wenn der Vertragsarzt einem Versicherten für eine gewisse Zeit eine Arbeitsunfähigkeit bestätigt und die Krankenkasse aufgrund dieser Bescheinigung Krankengeld gewährt, kann der Versicherte grundsätzliche davon ausgehen, dass er für diese Zeit auch Anspruch auf Krankgeld hat, wenn die Krankenkasse ihm gegenüber keine anderweitige Aussage tätigt. Dies führt aber auch zwangsläufig dazu, dass mit der Bewilligung von Krankengeld auch das, zumindest vorläufige Ende der Krankengeld-Bezugszeit bestimmt wird. Wird vom Versicherten keine weitere Arbeitunfähigkeit nachgewiesen, so wird der Anspruch auf Krankengeld mit dem Ablauf des zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeitraumes beendet. Ein gesonderter Bescheid über das Ende der Krankengeldzahlung bzw. ein Entziehungsbescheid hat nicht zu erfolgen.
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