Mögliche Krankengeldzahlung auch während eines Auslandsaufenthaltes

Der § 16 Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit Abs. 4 des Sozialgesetzbuches Teil V (SGB V) regelt dies grundsätzlich so, dass der Anspruch auf Leistungen und speziell auch der Anspruch auf Krankengeld (§§ 44 ff. SGB V) während eines Auslandsaufenthaltes ruht.

Doch es gibt auch hier eine Ausnahme. Der Anspruch ruht nämlich dann nicht, wenn sich der Versicherte während der Arbeitsunfähigkeit im Ausland aufhält, dies aber mit Zustimmung seiner Krankenkasse tut (§ 16 Abs. 4 SGB V).

Da die verschiedenen Krankenkassen auch sehr unterschiedliche Verfahrensweisen hinsichtlich der Regelungen bei Urlaubsreisen von Krankengeldbezieher haben ist auf jeden Fall vor dem Reiseantritt ein Kontakt mit der zuständigen Kasse sinnvoll. Dies hat auch damit zu tun, dass sich oft die Frage stellt, ob die Ruhensregelungen des § 16 Abs. 1 Nr. 1 In Verbindung mit Abs. 4 SGB V zum Krankengeld bei Reisen innerhalb der EU-Länder oder in Staaten mit einem Sozialversicherungsabkommen überhaupt angewendet werden können ohne mit den Regelungen im über- und zwischenstaatlichen Recht sowie dem EU-Primär-bzw. Sekundärrecht in Konflikt zu kommen.
Um den Ablauf aber etwas anschaulich zu machen, wird dieser Artikel eine grundsätzliche Verfahrensweise darstellen und erklären.

Ruhen des Krankengeldes verstößt nicht gegen Freizügigkeitsrecht

Hier kann festgestellt werden, dass weder das über- oder zwischenstaatliche Recht als auch das EU-Primär- bzw. Sekundärrecht die Ruhensvorschrift des § 16 Abs.1 Nr.1 in Verbindung mit Abs.4 SGB V im Hinblick auf das Ruhen des Krankengeldes berührt oder durchbricht.
Dazu hat auch das Oberlandesgericht Schleswig-Holstein in seinem Urteil vom 03.06.2014 (11 U7/03) eindeutig festgestellt, dass die Vorschrift des § 16 Abs. 1 SGB V nicht gegen das Recht auf Freizügigkeit innerhalb der EU verstößt.

UrlaubDies heißt aber dann unmissverständlich, dass das Krankengeld nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 i.V. mit Abs. 4 SGB V ruht, wenn sich jemand nach dem Eintritt seiner Arbeitsunfähigkeit und ohne Zustimmung seiner Krankenkasse in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem Staat des europäischen Wirtschaftsraums oder einem Staat der einem anderen Sozialversicherungsabkommen unterliegt – so genanntes Vertragsausland – aufhält oder sich dorthin begibt. Die Anwendung der Ruhensvorschrift des § 16 Abs. 1 SGB V beim Aufenthalt eines Versicherten mit Krankengeldanspruch, der sich im europäischen Ausland aufhält, stellt hier zwar einen Eingriff in die Freizügigkeit nach Artikel 21 des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) dar, dies wäre aber gerechtfertigt, wenn die Anwendung dem Fall entsprechend beurteilt wurde.

Beurteilungsmaßstäbe der Krankenkassen

Die zuständige Krankenkasse muss bei der Prüfung zur Zustimmung eines Auslandsaufenthaltes während der Arbeitsunfähigkeit nach § 16 Abs. 4 SGB V alle Umstände des jeweiligen Falles bedenken, beurteilen und entscheiden, die dann auch einer gerichtlichen Überprüfung standhalten müssen.

Bei der Entscheidungsfindung ist für die Krankenkassen auch wichtig, dass die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Reiseland oft nicht einfach zu bewerkstelligen ist und dadurch ein missbräuchlicher Krankengeldbezug zustande kommen kann.
Dies war auch der Hintergrund des Gesetzgebers, der durch die Ruhensvorschrift bei einem Auslandsaufenthalt mit den damit verbundenen Schwierigkeiten beim Nachweis der Arbeitsunfähigkeit, das Erschleichen von Leistungen bzw. Krankengeld verhindern wollte.
Die Krankenkasse wird aber in aller Regel zu Gunsten des Versicherten davon ausgehen, dass die Arbeitsunfähigkeit auch im Ausland ohne Schwierigkeiten nachgewiesen werden kann zumal die Arbeitsunfähigkeit bei einem Urlaubswunsch des Versicherten in den meisten Fällen bereits vor Reiseantritt durch den behandelnden Arzt unbestreitbar bestätigt wird. Eine Ablehnung der Zustimmung wegen Schwierigkeiten bei der Feststellung wäre nur dann möglich, wenn die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit bereits vor dem Auslandsaufenthalt bezweifelt würde, dies müsste aber auch begründet werden.

Ein weiterer Punkt bei der Entscheidung ist, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch den Auslandsaufenthalt bzw. die Reise verlängert oder hinausgezögert werden könnte. Dies wäre dann der Fall, wenn eine erforderliche medizinische Behandlung nicht mehr regelrecht weitergeführt werden könnte oder die Reise im Allgemeinen dem Heilungsprozess entgegenlaufen würde.
Die Krankenkassen werden ins Zentrum ihrer Entscheidung immer die Auswirkung der Reise auf die Dauer, bzw. die Behinderung oder Förderung der Genesung stellen.

Beispiele für Ablehnungen eines Auslandsaufenthaltes während einer Arbeitsunfähigkeit sind Versicherte die einer laufenden ärztlichen Behandlung bedürfen, sich jedoch in eine sehr abgelegene Urlaubsregion ohne flächendeckende ärztliche Versorgung begeben aber auch Versicherte die einen Armbruch erlitten haben und einen Bergsteigerurlaub durchführen wollen. In jedem Fall ist aber immer der spezielle Einzelfall genau abzuwägen.

Befinden sich der Arbeitsunfähige in einer Therapie oder Rehabilitationsmaßnahme ist es wichtig, dass durch den Auslandsaufenthalt die Heilungsziele nicht beeinträchtigt, verhindert oder unterbrochen werden.

Die Gefahr der Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit durch die Reise wird aber in jedem Fall auch im Fordergrund der Entscheidungsfindung stehen, speziell hinsichtlich der ausreichenden medizinischen Versorgung und dies ganz besonders im vertragslosen Ausland.

Einschränkungen auch bei Urlaubsreisen im Inland

Grundsätzlich ist zu sagen, dass die Ruhensvorschrift des § 16 Abs. 1 Nr. 1 in Verbindung mit Abs. 4 SGB V nur bei Auslandsreisen zur Anwendung kommt, wobei aber auch bei Urlaubsreisen im Inland die Gefahr der Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit durch die Reise durchaus gegeben sein könnte.
Hier muss ausdrücklich auf die Mitwirkungspflicht hingewiesen werden. Der Versicherte hat alles zu tun was seiner Gesundheit förderlich ist und der Gesundung dient. Er muss aber auch alles unterlassen was dem entgegensteht (§ 60 ff SGB I).

Sollten Versicherte ihrer Mitwirkungspflicht nicht nachkommen, d.h. es muss davon ausgegangen werden, dass deswegen eine Genesung behindert, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht gebessert wird, kann die Kasse gemäß § 66 Abs.2 SGB I das Krankengeld versagen. Der Versicherte muss dabei immer aktiv „mitarbeiten“, er muss alle ärztlichen Anweisungen, Anordnungen aber auch Verbote befolgen.

Versicherte sind außerdem verpflichtet sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung zu unterziehen, wenn dadurch zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeiführt oder eine Verschlechterung verhindert (§ 63 SGB I). Eine Verletzung dieser Verpflichtung stellt aber auch der Abbruch einer Behandlung bzw. die Unterbrechung wegen einer Urlaubsreise dar, weshalb die Krankenkassen auch bei Inlandsreisen genauestens überprüfen, ob durch die Reise negative Folgen auf den Verlauf der Arbeitsunfähigkeit zu erwarten sind.

Beachten Sie bitte:
Versicherte die Krankengeld beziehen haben immer die Verpflichtung eine baldige Wiederherstellung ihrer Gesundheit herbeizuführen, sich so zu verhalten dass der Gesundungserfolg nicht vereitelt wird und durch eine Reise die Arbeitsunfähigkeit nicht verlängert wird. Wer arbeitsunfähig ist, ob bereits länger oder erst seit kurzem sollte also bevor er sich auf eine Reise begibt immer mit seiner Krankenkasse sprechen, damit diese prüfen kann ob seine Urlaubsreise Auswirkungen auf seinen Krankengeldanspruch hat.

Wer sich also mit dem Gedanken trägt, während seiner Arbeitsunfähigkeit eine Reise zu unternehmen sollte sich auf jeden Fall fachlich beraten lassen. Erfahrungsgemäß ist auch zu beobachten, dass Krankenkassen in diesen Fällen auch willkürlich und rechtswidrig die Krankengeldzahlung bei Urlaubsreisen einstellen bzw. unterbrechen. Wir unterstützen Sie in jedem Fall sach- und zielgerecht und zeigen Ihre individuellen Möglichkeiten verständlich auf. Ihre Rentenberatung Kleinlein & Partner. Kontaktieren Sie uns.

Marcus Kleinlein

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