Stationäre Behandlung und Arbeitsunfähigkeit

Aktualisierung 03.07.2014, 23.07.2015 und 11.06.2017

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 SGB V bei einer Krankenhausbehandlung oder einer stationären Vorsorge- oder Rehaeinrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Der Tag, an dem die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt worden ist, wird Wartetag genannt.

Beispiel:

Krankenhausbehandlung vom 15.02.2010 bis auf weiteres
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht ab dem 15.02.2010

Arbeitsunfähigkeit ab 10.03.2010
Arzt stellt Arbeitsunfähigkeit per Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung am 10.03.2010 fest
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht ab dem 11.03.2010

Arbeitsunfähigkeit ab 10.03.2010
Arzt stellt Arbeitsunfähigkeit erst am 12.03.2010 fest.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht ab dem 13.03.2010

Der Krankengeldanspruch für Bezieher von Arbeitslosengeld I richtet sich nach § 47 b SGB V. Danach wird das Krankengeld grundsätzlich vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit an gewährt. Daher kommt es für den Beginn des Krankengeldes bei diesem Personenkreis auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nicht an. Selbstverständlich besteht davor eine 6 wöchige Leistungsfortzahlung durch die Agentur für Arbeit.

Versicherungsverhältnis maßgebend

Ausschlaggebend für einen Krankengeldanspruch ist der Versicherungsstatus zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs. Der Beginn der Arbeitsunfähigkeit ist dabei nicht maßgeblich. Für die Beurteilung eines Anspruchs ist daher der Beginn einer Krankenhausbehandlung oder der ärztliche Feststellungstag auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entscheidend.
Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 26.06.2007, Az. B 1 KR 8/07 R festgestellt, dass die Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs bei zeitlich befristeter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und dementsprechender Krankengeld-Gewährung für jeden Bewilligungsabschnitt erneut festgestellt werden müssen. D.h. entsteht während einer Mitgliedschaft ein Anspruch auf Krankengeld, bleibt dieser auch dann bestehen wenn bei einem Arbeitnehmer das Beschäftigungsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit endet. Man spricht dabei von einer erhaltenen Mitgliedschaft auf Grund des Krankengeldanspruchs gem. § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Aus diesem Grund ist immer darauf zu achten, dass der Entstehungszeitpunkt auf den Tag einer Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld fällt.

Feststellung ArbeitsunfähigkeitBeispiel:

Bescheinigte Arbeitsunfähigkeit vorläufig befristet bis 15.03.2010
Wegen Ende der Beschäftigung besteht seit dem 01.03.2010 die Mitgliedschaft nur noch wegen der Zahlung des Krankengeldes fort.
Am 16.03.2010 stellt der Arzt die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit bis 31.03.2010 aus.
Lösung:
Krankengeld kann ab 16.03.2010 nicht mehr gezahlt werden. Am 16.03.2010 besteht keine Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld. Diese hat am 15.03.2010 geendet.

Gleicher Sachverhalt wie oben. Allerdings stellt der Arzt bereits am 15.03.2010 die Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit aus.

Lösung:
Entstehungszeitpunkt ist der 15.03.2010. An diesem Tag besteht eine Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld. Krankengeld kann somit über den 15.03.2010 weiterhin gezahlt werden.

Wurde die Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V beendet, so kann ein neuer Krankengeldanspruch nur dann entstehen, wenn eine neue Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch vorliegt. In solchen Fällen kann möglicherweise ein Anspruch im Rahmen eines nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V für max. 1 Monat in Frage kommen. Dies ist aber nur dann möglich, wenn eine vorrangige Versicherung (z.B. Familienversicherung) nicht vorliegt oder sich nach einem Monat kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt.

Änderungen ab dem 23.07.2015:

Das Versorgungsstärkungsgesetz macht eine entscheidende Änderung möglich. Ab 23.07.2015 besteht ein Anspruch auf Krankengeld bereits ab dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Der oben beschriebene Wartetag entfällt dadurch. Auch bleibt der Anspruch auf Krankengeld bestehen, wenn die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Samstag zählen dabei nicht als Werktag. 

Beispiel 1:

Es liegt eine befristete Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zum Freitag, 02.06.2017 vor. Die weitere Arbeitsunfähigkeit wird am Montag 05.06.2017 verlängert und ärztlich festgestellt.

Lösung:

In diesem Fall erfolgte eine rechtzeitige ärztliche Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit. Krankengeld kann auch weiterhin gezahlt werden.

Beispiel 2:

Sachverhalt wie Beispiel 1: Nur wird die Arbeitsunfähigkeit erst am Dienstag 06.06.2017 verlängert und ärztlich festgestellt.

Lösung:

Sollte das Beschäftigungsverhältnis nicht mehr bestehen oder war der Versicherte zum Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos gewesen, endet wegen der nicht rechtzeitigen ärztichen Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit am Freitag, 02.06.2017 der Anspruch auf Krankengeld und gleichzeitig die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse. Sollte das Beschäftigungsverhältnis während der andauernden Arbeitsunfähigkeit noch bestehen, so kann lediglich für die Zeit vom 03.06.2017 bis 05.06.2017 kein Krankengeld gezahlt werden.

Rückwirkende Nachholung möglich

Die unterbliebene bzw. verspätete ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kann ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden, wenn es Hinweise darauf gibt, dass der Versicherte gehindert gewesen war, alles in seinem Verantwortungsbereich Mögliche zu unternehmen, um vor Ablauf des Arbeitsunfähigkeitszeitraums eine rechtzeitige Verlängerung zu erlangen. Dies ist z. B. dann der Fall, bei von der Krankenkasse zu vertretenden Organisationsmängeln sowie bei Nichterteilung einer AU-Bscheinigung wegen einer irrtümlich verneinter Arbeitsunfähigkeit auf Grund einer ärztlichen Fehlbeurteilung. In seiner jüngsten Entscheidung vom 11.05.2017, B 3 KR 22/15 R hat das Bundessozialgericht (BSG) die bisher schon anerkannten Ausnahmefälle um einen weiteren Fall erweitert. Sollte es keinen Zweifel an der vorliegenden und ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit geben und kann auch ein Leistungsmissbrauch ausgeschlossen werden, hat der Versicherte unter folgenden Voraussetzungen einen Anspruch auf Krankengeld, obwohl die Arbeitsunfähigkeit verspätet ärztlich festgestellt wurde:

1. der Versicherte hat alles erdenklich Mögliche unternommen, um seine Krankengeldansprüche zu wahren, indem er einen Arzt persönlich aufgesucht hat um zum einen die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für den Krankengeldanspruch zu erreichen und zum anderen dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsberechtigten zeitlichen Grenzen für einen Krankengeldanspruch auch erfogt ist,

2. der Versicherte durch eine Fehlentscheidung des beh. Arztes gehindert war, für eine rechtzeitige ärztliche Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit zu sorgen. Denkbar sind dabei auch Fallkonstellationen, wenn der beh. Arzt den Patienten wieder wegschickt und auf einen anderen Tagen verweist,

3. und der Versichrte zusätzlich seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich bzw. innerhalb einer Woche gem. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.

Versicherte dürfen in solchen Fällen nicht auf Regressansprüche gegen den Arzt verwiesen werden. Die bisherige Auffassung des Bundessozialgerichts, insbesondere die des 1. Senats, wird diesbezüglich nicht mehr aufrecht erhalten.

Unterstützung erforderlich

Die Thematik Krankengeld ist komplex und schwierig. Oftmals handeln Krankenkassen rechtswidrig und beenden die weitere Zahlung von Krankengeld. Für die Durchsetzung eines Krankengeldanspruchs ist oftmals ein fachkundiger Expertenrat erforderlich. Ich als ihr Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt Marcus Kleinlein habe eine langjährige Erfahrung bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche. In diesem Zusammenhang arbeite ich mit der Rentenberaterkanzlei Helmut Göpfert vertrauensvoll zusammen.
Hier können Sie unverbindlich mit mir Kontakt aufnehmen und ihr Anliegen schildern. Sie erhalten von mir eine umgehende Rückantwort.

Marcus Kleinlein

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