Mitteilungsmanagement
Das neue Mitteilungsmanagement (MiMa) ersetzt bei den Krankenkassen seit 01. Januar 2017 das bis dahin angewandte Umschlagsverfahren. Vorrangige Zielsetzung des neuen Mitteilungsmanagements ist es, den Datenschutz bei der Übermittlung von angeforderten ärztlichen Unterlagen für den Medizinischen Dienst (MDK) zur Feststellung der Leistungsgewährung besser zu gewährleisten.
Zweck des MiMa
Damit Krankenkassen entscheiden können ob und in wieweit Leistungen gewährt werden können, benötigen sie in bestimmten Fällen eine medizinische Hilfe und zwar die des Medizinischen Dienstes (MDK). Für bestimmte Leistungen oder Fallkonstellationen ist es sogar gesetzlich vorgeschrieben die medizinische Notwendigkeit einer Leistung durch den MDK bestätigen zu lassen.
Um der Krankenkasse eine entsprechende Entscheidung zu ermöglichen müssen Fragen im Medizinischen Bereich durch eine sozialmedizinische Stellungnahme oder Begutachtung beim MDK geklärt werden. Um diese Stellungnahme durchführen zu können benötigt er in aller Regel ärztliche Unterlagen von den behandelnden Ärzten, Krankenhäusern und anderen Behandlern. Da diese Unterlagen dem Datenschutz unterliegen, dürfen sie von den Krankenkassen nicht eingesehen werden, sondern nur vom Gutachter des MDK. Sie müssen deshalb zuverlässig direkt dorthin übermittelt werden.
Bisheriges „Umschlagsverfahren“ unzureichend
Die ärztlichen Unterlagen wurden im Rahmen des Begutachtungsverfahrens bisher in extra dafür vorgesehenen Umschlägen dem MDK zugestellt um den Datenschutz sicherzustellen. Diese Umschläge/Kuverts waren mit der Aufschrift versehen, dass hier ärztliche Unterlagen enthalten sind und diese nur vom MDK geöffnet werden dürfen. Die Krankenkasse leitete den verschlossenen Umschlag direkt an den MDK weiter, der ihn dann öffnete. Diese Verfahrensweise bezeichnete man als „Umschlagsverfahren“.
Ursprünglich hatte der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und Informationsfreiheit (BfDI) keine Bedenken gegen das Umschlagsverfahren. Im Laufe der Jahre stellten sich aber durchaus Mängel heraus die die datenschutzrechtlichen Vorgaben außer Acht ließen. So wurden z.B. Umschläge unverschlossen an die Krankenkassen zugestellt, wodurch eine ungewollte Einsichtnahme nicht auszuschließen war.
Der BfDI hat deshalb die Mängel beim Umschlagsverfahren erneut festgestellt und in seinem 25. Tätigkeitsbericht, der für die Jahre 2003 und 2004 angefertigt wurde bemängelt und aufgelistet. Für die Änderung des Verfahrens wurde den Krankenkassen eine Frist bis zum 31.03.2015 gewährt. Da technische Vorbereitung und Umsetzung aber immer eine bestimmte Vorlaufzeit erfordern, wurde eine Übergangszeit bis zum 31.12.2016 eingeräumt.
Seit dem 01.01.2017 legten die Krankenkassen das bisherige Umschlagsverfahren nun ad acta und setzen mit einer entsprechenden technischen Lösung die geforderten datenschutzrechtlichen Vorgaben in die Praxis um, das neue Mitteilungsmanagement (MiMa).
Krankenkassen die sich über mehr als drei Bundesländer erstrecken (bundesunmittelbare Krankenkassen) werden hinsichtlich der datenschutzrechtlichen Belange durch den BfDI kontrolliert, wogegen die landesunmittelbaren Krankenkassen direkt der Kontrolle durch die Landesdatenschutzbeauftragten unterliegen.
Das neue Mitteilungsmanagement wird, obwohl es nur vom BfDI beanstandet wurde, ab Januar 2017 von allen Krankenkassen umgesetzt, auch von den landesunmittelbaren.
Wie funktioniert das neue MiMa
Das neue Mitteilungsmanagement wird in das Begutachtungsverfahren, hinsichtlich des Datenaustausches zwischen Krankenkasse und MDK integriert. Dadurch werden auch die datenschutzrechtlichen Vorgaben des § 276 Abs. 2 SGB V entsprechend beachtet und angewandt.
Das Verfahren läuft wie folgt ab:
- Die Krankenkasse fordert beim Leistungserbringer (z. B. Arzt, Krankenhaus) die erforderlichen ärztlichen/medizinischen Unterlagen an. Zeitgleich erhält der MDK einen Datensatz durch die Krankenkasse mit den erforderlichen Daten, damit dort eine Zuordnung zum Versicherten sichergestellt ist.
- Die Unterlagen werden vom Leistungserbringer direkt zum MDK übersandt.
- Sind die angeforderten Unterlagen bei MDK eingegangen informiert dieser die Krankenkasse darüber und die Begutachtung kann dann erfolgen.
Das neue Mitteilungsmanagement hat aber nicht nur datenschutzrechtliche Auswirkungen, es berücksichtigt auch wirtschaftliche Gesichtspunkte und stellt sicher, das künftig die Krankenkassen über einen Leistungsantrag zügig entscheiden können.
Eine schnelle und flächendeckende Einführung des MiMa ab Januar 2017 mit einer abgeschlossenen Verfahrensbeschreibung sowie kompletter Datensätze wurde durch eine Test- und Pilotphase sichergestellt die bereits im April 2016 gestartet wurde.
Wie bei jedem neuen Verfahren wird auch die Einführung des neuen MiMa nach einer Anfangsphase mit gewissen Belastungen, auch im finanziellen Bereich (z.B. Aufbau der elektronischen Infrastruktur), bei allen Beteiligten für eine Entlastung sorgen.
Die Einhaltung und Verbesserung des Datenschutzes beim Begutachtungsverfahren war die oberste Zielsetzung beim neuen Mitteilungsmanagement. Durch die neuen Regelungen darf man dieses Ziel als erreicht ansehen.
Entscheidung trifft immer die Krankenkasse
Die Entscheidung über einen Leistungsantrag wird immer von der Krankenkasse getroffen, da diese nicht nur medizinische sondern auch noch versicherungsrechtliche Gesichtspunkte zu beurteilen hat. Der MDK ist nur beratend eingebunden, er erstellt eine sozialmedizinische Stellungnahme bzw. ein Gutachten, trifft aber keine Entscheidung zur Leistungsgewährung.
Der MDK ist eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts und beantwortet lediglich sozialmedizinische Fragen der Krankenkassen. Krankenkassen dürfen nur Daten anfordern die sie zur Leistungsentscheidung zwingend benötigen.
Haben Sie Fragen zum neuen Mitteilungsmangement oder zu anderen sozialversicherungsrechtlichen Themen, hilft Ihnen die Rentenberatung Kleinlein mit Fachkompetenz gerne weiter.