Antrag zur medizinischen Reha oder Teilhabe am Arbeitsleben

Versicherte die längere Zeit schon arbeitsunfähig sind müssen damit rechnen, dass die Krankenkasse auffordert einen Antrag zur medizinischen Reha oder Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen. Denn alle Reha-Träger (z. B. Krankenkassen, Rentenversicherung) sind berechtigt zu prüfen ob Leistungen für eine Reha-Maßnahme notwendig sind. In diesem Zusammenhang ist immer nach dem Grundsatz Reha vor Rente zu verfahren.

Nach § 51 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Nr. V (SGB V) kann die Krankenkasse Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von 10 Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Wird der Antrag innerhalb der Frist nicht gestellt, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist; bei späterer Antragstellung lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tage der Antragstellung wieder auf.

Ob die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann nur durch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung erfolgen. Das Gutachten muss inhaltlich bestimmte Anforderungen enthalten. U. a. sind Aussagen zur Belastbarkeit bzw. Leistungs- und Funktionseinschränkungen des Versicherten zu treffen und ob eine Aussicht besteht, dass durch eine Reha-Maßnahme die Erwerbsfähigkeit oder die zuletzt ausgeübte Tätigkeit wieder aufgenommen werden kann.

Eingeschränkte Dispositionsfreiheit

Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sind Versicherte nach der Aufforderung in ihrem Dispositionsrecht massiv eingeschränkt. D.h. sie können ohne Zustimmung der Krankenkasse den bereits gestellten Antrag nicht wieder zurücknehmen oder auch nicht einem evtl. durch den Rentenversicherungsträger umgedeuteten Reha-Antrag in einen Antrag auf eine Erwerbsminderungsrente nicht widersprechen. Denn der Reha-Antrag wird zuständigkeitshalber an den Rentenversicherungsträger weitergeleitet. Dieser prüft die Voraussetzungen für eine Reha oder Umschulungsmaßnahme oder er kommt zu dem Ergebnis, dass eine Reha auf Grund des Gesundheitszustandes nicht mehr sinnvoll ist und wandelt den Reha-Antrag gleich in einen Rentenantrag wegen Eintritt der Erwerbsunfähigkeit um.

Allerdings können die Krankenkassen über das Recht der Aufforderung nicht völlig frei handeln. Sie muss dabei ihr pflichtgemäßes Ermessen erkennen lassen. Die Vorschrift des § 51 SGB V zeigt mit dem Wort „kann“, dass es sich hier um keine Muss-Leistung handelt. Bei der Ausübung des Ermessens muss die Krankenkasse alle Umstände des Einzelfalls sorgfältig abwägen und die Belange des Versicherten beachten.

Überwiegt das Interesse des Versicherten gegenüber den Gründen der Krankenkasse ist von einer Aufforderung zum Reha-Antrag abzusehen.

Die Rechtsprechung hat in der Vergangenheit aufgezeigt, dass das Dispositionsrecht dann nicht eingeschränkt werden darf, wenn der Versicherte durch die Nichtaufforderung eine erhebliche Verbesserung des Rentenanspruches erreicht.

Berechtigtes Interesse des Versicherten

Das BSG hat in seinem Urteil vom 07.12.2004, Az. B 1 KR 6/03 R hat Fallkonstellationen beispielhaft benannt, wann das berechtigte Interesse des Versicherten gegenüber dem der Krankenkasse überwiegt und somit eine Aufforderung zum Reha-Antrag oder zur Teilhabe am Arbeitsleben nicht erfolgen darf. Es geht dabei um folgende Gründe:

  • ein mögliches Rentenverfahren würde zum Verlust des Arbeitsplatzes führen
  • Der Betriebsrentenanspruch würde durch den vorzeitigen Rentenbeginn verfallen.
  • Die notwendige Vorversicherungszeit für eine Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner wird nicht erfüllt.
  • betriebliche oder tarifrechtliche Zahlungen würden entfallen

Beratungspflicht der Krankenkasse

Die Aufforderung der Kasse stellt für die betroffenen Versicherten weitreichende Konsequenzen dar. Deshalb sind die Krankenkassen im Vorfeld zur ausführlichen Beratung verpflichtet. Somit muss dem Versicherten schriftlich mitgeteilt werden, dass nach Ablauf der für die Reha-Antragstellung notwendigen 10 Wochen-Frist das Krankengeld eingestellt wird, wenn der Antrag nicht gestellt wird. Außerdem endet auch dann die Mitgliedschaft.

Und es muss ein Hinweis enthalten sein, dass der Versicherte nicht mehr ohne weiteres und frei über seinen Reha- und evtl. späteren Rentenantrag frei entscheiden kann (eingeschränktes Dispositionsrecht).
Verletzt die Kasse ihre Beratungspflicht, ist die Aufforderung rechtswidrig und es muss der Zustand so wiederhergestellt werden, als wäre die Beratungspflichtverletzung nicht erfolgt.

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