Terminservice- und Versorgungsgesetz bringt Änderungen beim Krankengeld
Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz, TSVG) sorgt im Wesentlichen dafür, dass Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) schnellere Termine beim Arzt erhalten sowie das Mindestsprechstundenangebot der niedergelassenen Ärzte erhöht wird. Neben diesen Verbesserungen regelt das Gesetz auch eine Ausweitung des Leistungskatalogs, aber auch wichtige Änderungen beim Bezug von Krankengeld.
Das Gesetz wird zum 01.05.2019 in Kraft treten (Ursprünglich galt der 01.04.2019). Für das Krankengeld ergeben sich demnach folgende Änderungen:
Krankengeldwahlmöglichkeit für Selbständige
Mit in Kraft treten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes sind seit dem 01.04.20017 Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfass versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Sozialgesetzbuch V, SGB V).
D.h. Personen, die zuletzt aus den verschiedensten Gründen keinen Krankenversicherungsschutz mehr hatten oder auch künftig erreichen konnten (z. B. Abschluss einer freiwilligen Versicherung) werden letztendlich automatisch nach dieser Regelung pflichtversichert. Allerdings beinhaltete dieses Versicherungsverhältnis keinen Anspruch auf Krankengeld.
Hauptberuflich Selbständige, bei denen der Abschluss einer freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld aus rechtlichen Gründen nicht möglich war, wurden in die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V entsprechend aufgenommen. Eine Wahlmöglichkeit für einen Anspruch auf Krankengeld war bisher ausgeschlossen gewesen.
Künftig erhalten jedoch hauptberuflich Selbständige die Möglichkeit sich einen Krankengeldanspruch wählen zu können. Diese Regelung gilt unabhängig davon, ob diese Personen freiwilliges Mitglied oder Pflichtversichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV sind.
Sofern Selbständige bei Arbeitsunfähigkeit einen Verlust des bisher bezogenen Arbeitseinkommens erleiden wird künftig vom Gesetzgeber die Wahlmöglichkeit eines Krankengeldanspruchs eingeräumt. § 44 SGB V, der den Krankengeldanspruch regelt, wurde diesbezüglich entsprechend geändert.
Wahlerklärung für Krankengeldanspruch nur vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit möglich
Zur Vermeidung eines Leistungsmissbrauchs wurde gesetzlich klargestellt, dass Selbständige eine Wahlerklärung über den Anspruch auf Krankengeld nicht während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit abgeben können.
Bei der Gestaltung der freiwilligen Versicherung kann der Selbständige wählen zwischen einem Anspruch auf Krankengeld oder keinem Krankengeldanspruch. Bei einer Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld muss der Selbständige Beiträge aus seinem Arbeitseinkommen aus dem allgemeinen Beitragssatz gem. § 241 SGB V entrichten. Im Gegensatz zu einer freiwilligen Versicherung ohne Krankengeldanspruch, hier werden die Beiträge aus dem ermäßigten Beitragssatz gem. § 243 SGB V berechnet.
Wäre die Abgabe einer Wahlerklärung, die den Krankengeldanspruch mit einbezieht, während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit möglich, würde dies das Solidaritätsprinzip unterlaufen, da sich dann der Selbständige immer erst bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für eine Versicherung mit Krankengeldanspruch entscheiden würde um eine vorherige höhere Beitragserhebung zu vermeiden.
Diese ungerechte finanzielle Benachteiligung wurde nunmehr in § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V gesetzlich geregelt.
Krankengeld bei verspäteter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
Bezieher von Krankengeld, bei denen während der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis geendet hat, wurde zum einen bei nicht rechtzeitiger Feststellung der weiteren Folge-Arbeitsunfähigkeit das Krankengeld eingestellt und zum anderen endete auch gleichzeitig die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse. Das gleiche galt für die Bezieher von Arbeitslosengeld I vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Die Folge war eine immense existenzielle Bedrohung für diesen Personenkreis. Dagegen lebte der Krankengeldanspruch für Versicherte, die in einem Beschäftigungsverhältnis standen wieder auf, sobald die weitere Arbeitsunfähigkeit wieder ärztlich festgestellt wurde. Für die Zwischenzeit entfiel lediglich das Krankengeld.
Denn nach § 46 Satz 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Reha-Einrichtung von ihrem Beginn an, im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an. Der weitere Krankengeldanspruch bleibt immer bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wurde. Dies ist dann der Fall, wenn die weitere ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach der zuletzt bescheinigten und befristeten Arbeitsunfähigkeit vollzogen wird. Samstage gelten nicht als Werktage. D.h. die weitere Folge-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist spätestens am nächsten Werktag der bisher erfolgten Befristung der Arbeitsunfähigkeit vom behandelnden Arzt festzustellen. Liegt eine Befristung bis Freitag vor, genügt es, wenn sich der Versicherte am darauffolgenden Montag die weitere Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen lässt.
Für die rechtzeitige Feststellung einer weiteren Arbeitsunfähigkeit ist der Versicherte grds. verantwortlich. Die Folgen einer nicht rechtzeitigen Feststellung hat der Versicherte zu tragen. Allerdings gibt es hierzu wenige Ausnahmen, die das Bundessozialgericht definiert hat.
Näheres ist dem Artikel „Entstehung eines Krankengeldanspruchs“ zu entnehmen.
Der Gesetzgeber empfand die Regelung als ungerecht und hat demnach eine gesetzliche Richtigstellung ab dem 01.05.2019 eingeführt. Demnach wurde in § 46 Satz SGB V folgender Satz 3 eingefügt:
Für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, bleibt der Anspruch auf Krankengeld auch dann bestehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Werktag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.
D.h. für Versicherte deren Beschäftigungsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit endet oder die vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit Arbeitslosengeld I bezogen haben, endet bei versäumter fristgerechter ärztlicher Feststellung der weiteren Folge-Arbeitsunfähigkeit nicht die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse, wenn die nachgeholte ärztliche Feststellung innerhalb eines Monats erfolgt.
In diesem Zusammenhang wurde in § 49 Abs. 1 SGB V die Nr. 8 eingefügt:
Demnach ruht der Anspruch auf Krankengeld solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
D.h. das Krankengeld ruht für den Zeitraum, der zwischen dem nächsten Werktag liegt, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 SGB V hätte ärztlich festgestellt werden müssen und dem Zeitpunkt, an dem die weiter Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit innerhalb des Zeitraums nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wird.
Anrechnung Verletztengeld bei Höchstanspruchsdauer Krankengeld
Versicherte können wegen derselben Krankheit innerhalb eines Drei-Jahres-Zeitraums (Blockfrist) gem. § 48 SGB V für maximal 78 Wochen Krankengeld beziehen. Zeiten, bei denen das Krankengeld ruht (z. B. Entgeltfortzahlung Arbeitgeber, Übergangsgeld bei Reha-Maßnahme) werden auf die Höchstanspruchsdauer beim Krankengeld mit angerechnet.
Aufgrund der Änderung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V durch das Verwaltungsvereinfachungsgesetz wurde ab dem 01.01.2005 eine gesetzliche Regelung dahingehend geschaffen, dass Verletztengeldbezugszeiten (Eintritt durch einen Arbeitsunfall) nicht wie davor auf die Höchstanspruchsdauer des Krankengeldes nach § 48 SGB angerechnet werden können.
Jetzt mit der künftigen Gesetzesänderung wurde in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V wieder sichergestellt, dass der Bezug von Verletztengeld im Hinblick auf die Leistungsdauer des Krankengeldes wieder mit berücksichtigt wird.
Insbesondere geht es um die Fälle, bei denen der Versicherte zunächst wegen einer unfallabhängigen Krankheit Verletztengeld vom Unfallversicherungsträger erhält. Während dieser Zeit tritt eine unfallunabhängige Krankheit (z. B. Psychische Erkrankung) hinzu, die dann anschließend die Arbeitsunfähigkeit alleine beherrscht. D.h. die Arbeitsunfähigkeit wegen Unfallfolgen ist weggefallen. Der Versicherte erhält dann Krankengeld ausgezahlt. Bei solchen Fallkonstellationen kann der Versicherte ab dem Zeitpunkt des Bestehens einer unfallunabhängigen Krankheit nicht noch für maximal 78 Wochen Krankengeld beziehen. Die Zeit des vorherigen Verletztengeldbezugs wird entsprechend angerechnet und verkürzt den Krankengeldanspruch (s. auch Artikel „Dauer des Krankengeldanspruchs“).
Aufforderung zur Neubewertung Rentenanspruch bei Änderung Hinzuverdienst
Bezieher einer Altersteilrente können Krankengeld erhalten, wenn daneben ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis ausgeübt wird. Die Teilrente wird deshalb gezahlt, wenn die Hinzuverdienstgrenze für den Bezug einer Vollrente überschritten wurde. Im Laufe des Bezugs von Krankengeld kann sich der Hinzuverdienst insoweit verändern, dass die Hinzuverdienstgrenzen für den Bezug einer Vollrente nicht mehr überschritten werden und somit die Voraussetzungen für eine Teilrente unterjährig weggefallen sind und somit eine Altersvollrente zu gewähren wäre. Dies würde dann den Ausschluss des Krankengeldes bewirken. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber reagiert und in § 51 Abs. 1a SGB V die künftige Regelung geschaffen, dass nach pflichtgemäßen Ermessen die Krankenkasse Versicherte innerhalb von vier Wochen zur Stellung eines Antrages beim Rentenversicherungsträger zur Bewertung des Rentenanspruchs (Vollrente oder weiterhin Teilrente) gem. § 34 Abs. 3e SGB VI auffordern darf.
Ergibt die Prüfung des RV-Trägers, dass die Hinzuverdienstgrenze überschritten wird, besteht rückwirkend ein Anspruch auf Krankengeld ab Ablauf der vier Wochen-Frist (neuer § 51 Abs. 3 Satz 3 SGB V). Damit wird ein rückwirkend durchgängiger Krankengeldanspruch sichergestellt, für die Versicherten, die der o.g. Aufforderung nicht nachgekommen sind (Ende Krankengeldanspruch) und der RV-Träger zu einem späteren Zeitpunkt im Rahmen der sog. „Spitzabrechnung nach § 34 Abs. 3d SGB VI festgestellt hat, dass die Hinzuverdienstgrenzen doch überschritten wurden und dem Versicherten rechtmäßig eine Teilrente zusteht.
Elektronische AU-Bescheinigung
Es wird ein verbindliches Verfahren zur elektronischen Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten zwischen Ärzte und Krankenkasse eingeführt. Es wird für die technische Umsetzung ein zeitlicher Vorlauf eingeführt. Aus diesem Grund wird diese Regelung erst 2021 in Kraft treten.
Stufenweise Wiedereingliederung
Die Möglichkeit für Versicherte bei langandauernder Erkrankung wieder in das Berufsleben zurückkehren zu können, wird gestärkt. Den Inhalt bzw. Voraussetzungen für eine stufenweise Wiedereingliederung ist dem Artikel „stufenweise Wiedereingliederung“ zu entnehmen.
Mit der künftigen Neuregelung werden in § 74 SGB V die Ärzte verpflichtet, ab einer Dauer der Arbeitsunfähigkeit von sechs Wochen die Möglichkeit einer stufenweisen Wiedereingliederung zu prüfen. Es geht insbesondere darum, dass frühzeitig die Tatsachen für einen Wiedereingliederungsversuch geschaffen werden. Durch die Teilnahme an einer schrittweisen Wiedereingliederungsmaßnahme soll der Gesundheitsprozess gefördert und die Teilhabe ins Erwerbsleben gestärkt werden. Weiterhin ist die Teilnahme an einer stufenweisen Wiedereingliederung für den Versicherten freiwillig. Das Verfahren zur Umsetzung hat noch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Richtlinie zu regeln.
